Autor: Prof.dr Alma Sofo Hafizović
ITP - simptomi i posljedice
Tekst članka se nastavlja ispod banera
Idiopatska trombocitopenična purpura, imuna trombocitopenična purpura ili imunotrombocitopenija prvi put je opisana 1735. godine od strane Paul Gottlieb Werlhofa.
Idiopatska trombocitopenična purpura je oboljenje koje nastaje kada je snižen broj bijelih krvnih pločica-trombocita i kada bez podataka o povredi se javljaju spontana krvarenja. ITP je stečena autoimuna bolest koja se odlikuje trombocitopenijom nižom od 100 × 109/L i odsustvom svih stanja i bolesti koje mogu dovesti do trombocitopenije.
ITP nastaje kao posljedica stvaranja antitijela na jedan strukturni antigen Tr (autoantitijelo), kada je uključena neka nenormalna imunološka reakcija (autoimuna reakcija) pri kojoj antitijela uništavaju vlastite krvne pločice. Imunološki sistem pogrešno identificira trombocite kao prijetnju i formira antitijela koja ih napadaju. Pošto trombociti žive oko 10 dana, naše tijelo stalno ih obnavlja, ali iako koštana srž povećava stvaranje krvnih pločica da nadoknadi pad trombocita, nadoknada se ne može nositi sa gubitkom. ITP se može otkriti u bilo kojoj životnoj dobi. Najčešće se javlja kod odraslih u dobi od 20–50 godina i kod djece u dobi od 2 do 4 godine. 80% pacijenata ima simptome pri dijagnozi. Narušavanje kvaliteta života sa ITP- om uključuju: krvarenje (na koži, sluznicama - najčešće iz desni i nosa, zamor, stid - zbog vidljivih simptoma), smanjen libido i smanjenu radnu sposobnost.
Razlikujemo dva osnovna tipa ITP:
1. Primarna ITP je autoimuno oboljenje koje se karakterizira izoliranom trombocitopenijom uz isključenje sekundarnih uzročnika ili oboljenja.
2. Sekundarni ITP uključuje forme koji su rezultat nekog drugog oboljenja: HIV-a, rubeole, herpesa, ankiloznog spondilitisa, autoimunog hepatitisa, ulceroznog kolitisa, autoimunog tireoiditisa, reumatoidnog artritisa, infekcije sa H. pylori itd. Neke vakcine koriste ubijene bakterije ili viruse, dok druge koriste žive bakterije ili viruse. Budući da vakcine “stimuliraju” imunološki sistem, postoji zabrinutost da to može dovesti do “zbrke” imunološkog sistema, uzrokujući da tijelo ima netočan odgovor i stvara antitijela protiv jedne od vlastitih ćelija. To se događa u ITP kada tijelo proizvodi antitijela protiv „vlastitih trombocita.” Razlikovanje primarnog i sekundarnog ITP-a je klinički bitno pošto imaju različit pristup liječenju.
Prema dužini bolesti ITP može biti: „akutna“ dijagnosticirana unutar 3 mjeseca, „perzistentna“ od 3 do 12 mjeseci kada bolesnici ne postižu kompletnu remisiju/izlječenje (spontanu ili terapijom indikovanu) i „kronična“ duže od 12 mjeseci.
Prema toku ITP može se javiti kao teški oblik kada zahtijeva hitno liječenje zbog značajnog krvarenja i refraktorna (koja ne reagira na terapiju ) kada je neophodno liječenje da bi se preveniralo značajno krvarenje.
Simptomi i znaci
Krvarenje se najčešće javlja, kod odraslih, kada broj trombocita padne ispod 30 000 u mikrolitru (30×109/L). Sa padom broja trombocita ispod 10 000 i 5 000 u mikrolitru u perifernoj krvi simptomi su ozbiljniji, javljaju se: točkasta krvarenja i modrice po koži, krvarenje iz nosa, krvarenja iz sluznice desni na najmanji dodir, crna stolica ili krv u stolici uslijed krvarenja u probavnoj cijevi, krv u mokraći, obilna i produžena menstrualna krvarenja. Neki pacijenti imaju obilno krvarenje koje zahtjeva hitnu intervenciju, dok su kod drugih prisutni blaži simptomi. Intrakranijalna krvarenja (krvarenja u mozgu) mogu biti fatalna komplikacija ITP-a.
Porast tjelesne temperature nije posljedica ITP-a. Iako se primarna ITP uglavnom ne manifestira uvećanjem slezene, ona može uticati na nastanak uvećanja slezene zbog povećanog uništavanja trombocita.
Spontana remisija se javlja kod manje od 10% pacijenata. Kod pacijenata sa ITP-om rizik od smrtnosti u odnosu na opću populaciju je 1,3 puta veći, međutim, rizik među onima koji imaju broj trombocita manji od 30×109/L trajno kroz 2 godine nakon dijagnoze je 4.2 puta veći.
Povjerenje u hematologa i odnos liječnik-pacijent kod liječenja ITP-a
Dobra klinička praksa u liječenju svih pacijenata, pa tako i oboljelih od ITP-a, podrazumijeva pacijenta u centru pažnje uz suosjećanje, nesebičnu podršku i razumijevanje. Iskustvo u liječenju ovih pacijenata omogućava kod svakog neuspjeha nastavak daljeg liječenja. Informiranje pacijenta u svim nastalim situacijama, odgovarajući odgovor na sva postavljena pitana, utiče da pacijent ne odustaje od dugotrajnog liječenja i nije obeshrabren jer u toku liječenja pacijenta oboljelog od ITP često nemamo adekvatan/željeni odgovor poslije prve linije terapije. Povjerenje i istrajnost u nastavku liječenja poslije svakog neuspjeha uglavnom se na kraju (poslije druge linije terapije i u relapsu) završava uspješnim liječenjem. Iskusan ljekar koji primjenjuje dobru kliničku praksu zajedno sa svojim pacijentom prolazi kroz ne tako kratak period neizvjesnosti koja se kruniše u velikom procentu slučajeva, oko 95%, uspješnim liječenjem.
Međutim povrede mozga i krvarenja u mozak predstavljaju izuzetno teške i neizvjesne situacije u liječenju pacijenata sa ITP-om. Preporuke za pacijente sa ITP-om su da se ne koristi vožnja biciklom, rolanje, skijanje, klizanje na ledu i izbjegavaju svih situacija koje mogu predstavljati rizik od povrede glave.
Liječenje pacijenata oboljelih od ITP u BiH/F BiH
Ključni cilj liječenja ITP-om je osigurati dovoljan broj trombocita, odnosno onaj koji sprečava krvarenje.
Smjernice u kliničkoj praksi za BiH i F BiH se temelje na preporukama za terapiju pacijenata sa ITP-om prema smjernicama Američkog udruženju hematologa (American Society of Hematology) i Joint Working Group (za njemačko govorno područje).
Dostupne terapijske opcije pacijenata s ITP - om
U F BiH u prvoj liniji liječenja dostupni su kortikosteroidi, IV imunoglobulini i splenektomija (u KCUS hematolozi imaju odličnu višedecenijsku suradnju sa iskusnim abdominalnim kirurzima). Unazad tri godine poduzimaju se aktivnosti da se i nove terapijske opcije učine dostupnima pacijentima sa ovim oboljenjem u Kantonu Sarajevo
ITP i planiranje potomstva
Za razliku od sekundarne imune trombocitopenije, kojoj se zna točan uzrok, faktori koji induciraju primarnu ITP i razlog njezina pogoršavanja u trudnoći su nepoznati. U jedne trećine žena ITP je prvi puta dijagnosticirana za vrijeme trudnoće, dok dvije trećine već od prije boluju od te bolesti. ITP se može pojaviti bilo kada tokom trudnoće i on je jedan od rijetkih uzroka trombocitopenije koja se može manifestirati u prvom trimestru. Ponekad se pacijenticama dijagnosticira ITP kao asimptomatska trombocitopenija primijećena tokom rutinskog testiranja. ITP dijagnosticiran prije trudnoće se može ili pogoršati ili ostati u stanju mirovanja tokom trudnoće.
Pacijentice kojima je ITP prvi puta dijagnosticiran u trudnoći će bolje reagirati na terapiju od onih koje bolest imaju od prije. Cilj terapije kod ITP-a je spriječiti krvarenje i obično se ne provodi ako je broj trombocita veći od 20 x 109/L i ako nema krvarenja. Kod otprilike 30% trudnica s ITP-om potrebno je liječenje. Kortikosteroidi su prva linija terapije kao i kod pacijentica koje nisu trudne. No u trudnoći oni mogu uzrokovati ozbiljne poremećaje kao što su gestacijski dijabetes i trudnoćom inducirani dijabetes.
Također mogu dovesti i do preuranjenog puknuća fetalnih membrana te abrupcije placente. Zbog toga se kortikosteroidi u trudnoći trebaju davati u minimalnim efektivnim dozama. Neki čak smatraju kako bi kao prvu liniju terapije trebalo davati intravenske imunoglobuline (IVIg), upravo zbog toksičnosti kortikosteroida. Davanje visokih doza IV Ig-a omogućuje brz porast broja trombocita te se oni koriste kao prva linija terapije u slučajevima teške trombocitopenije i kod trombocitopenije s jakim krvarenjem u trećem trimestru. IV Ig, za razliku od kortikosteroida, nemaju nuspojave vezane uz trudnoću, ali odgovor je vrlo kratak.
Međutim u praksi je najbitnije poznavati prednosti i mane oba lijeka kao i doba trudnoće u kojem je potrebno provoditi liječenje, očekivano trajanje terapije i specifične karakteristike pacijenta kako bi odabrali što bolju terapiju. Ukoliko nema odgovora na terapiju kortikosteroidima ili IV Ig-om u pojedinačnoj primjeni, može se nastavili liječenje kombinacijom tih dvaju lijekova. Ako ni tada ne dođe do porasta broja trombocita, može se učiniti splenektomija koja dovodi do remisije u 75% slučajeva. Kod trudnica s refraktornom (ne odgovora na dotadašnju terapiju) imunom trombocitopenijom i kod onih kod kojih je kontraindicirana splenektomija, toksičnost i teratogenost lijekova koji se inače daju u terapiji smanjene su moguće terapijske mogućnosti. Neki lijekovi se ipak mogu davati i u trudnoći, ovisno o indikaciji. Nekim pacijenticama se uspješno i bez komplikacija davao intravenski anti-D imunoglobulin, no nema mnogo iskustava o sigurnosti tog lijeka. Kod pacijentica s presađenim bubregom i bolestima koštane srži i u trudnoći se može dati azatioprin.
Ciklosporin A također je siguran u trudnoći. Neki smatraju kako bi se broj trombocita u drugoj polovici trećeg trimestra trebao održavati na minimalno 50 x 109/L u slučaju potrebe za hitnim carskim rezom.
Kratko ćemo se osvrnuti i na neonatalnu trombocitopeniju. Majčina antitrombocitna antitijela prolaze kroz placentu i mogu reagirati s fetalnim trombocitima i uzrokovati trombocitopeniju kod fetusa. Kod novorođenčadi s teškom trombocitopenijom postoji opasnost od krvarenja, od čega je najopasnije intrakranijalno krvarenje koje može nastati zbog traume glave prilikom prolaska kroz vaginalni kanal tokom porođaja. Zbog toga su se u prošlom desetljeću porođaji svih pacijentica s ITP-om dovršavali carskim rezom. No, rezultati mnogih studija su pokazali da je rizik fetalnog intrakranijalnog krvarenja jako nizak te iznosi između 0 i 1.5%, da ne postoje dokazi da vaginalni porođaj povećava ovaj rizik.
Ne postoji povezanost između dojenja i neonatalne trombocitopenije, te žene sa ITP-om smiju normalno dojiti.
